平和医保局:商保“三举措”助力意外伤害保险

为进一步提高医保基金安全，提升医保经办服务能力，平和医保局针对意外伤害取证难、报销时间长的突出问题，积极引进第三方保险公司（太平洋保险公司），借助其垂直化管理模式和遍布全国的服务网络、先进经验，充实我局外伤核查力量，弥补人力、技术不足的短板问题。

创建电子台账。依托太平洋产险医保意外伤害理赔系统，在受理案件的第二天早上10点前完成其电子台账登记，详细记录理赔对象身份、联系电话、受伤时间、地点、接诊医院、初审情况等基础信息，为报销流程审批提供快速查询及传递疑点信息夯实基础，并从源头上杜绝重复报销。

规范受理流程。窗口坚持首问责任制，规范统一外伤受理材料，根据材料及警情数据做好初步筛查、面访；没有疑点的直接受理进入手工报销流程（患者若未出院，可在就医医疗机构出院时即时结算），10个工作日完成报销；对有疑点的进行现场核查，异地就医的通过太平洋产险医保意外伤害理赔系统上报，由事发地的商保工作人员调查受伤事实，尽量缩短受理时间，提高工作效率。

拓宽调查渠道。除了传统的审查受理材料，电话调查，比对警情数据外，增加面访调查和现场调查等方式，促进调查方式多元化，完善调查机制，全方位维护基金安全。引进商保运行机制后，做到100%面访调查，实现外伤疑点线索应核尽核，全面覆盖；通过遍布全国的商保服务网让医保基金监管有了“长臂管辖”的能力，实现异地就医意外伤害报销现场调查零的突破，有效有力维护基金安全。

据统计，2023年1月-9月,平和医保窗口共计受理意外伤害报销1871件，累计调查案件1793件，其中不属于意外报销案件153件，不属于医保意外报销137.45万元。（林楚红 朱玲欣）