漳州医保深入推进“五位一体”意外伤害联动核查工作

在医保基金管理突出问题专项整治工作中，漳州市医保部门紧盯基本医保意外伤害领域存在的信息差、地域差、时间差等难点、堵点问题，迎难而上、攻坚克难，积极联动漳州市中级人民法院、市公安局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康委员会等部门，通过建立市县两级部门“五位一体”常态化核查比对联动机制，变“单打独斗”为“协同作战”，进一步凝聚工作合力，持续推动意外伤害联动核查工作提质增效。

固本蓄力，筑牢制度运行根基。一是健全全流程管理机制。“五位一体”联动机制建立后，市级医保经办机构结合工作实际配套出台了基本医保意外伤害管理工作规程，进一步规范和强化了意外伤害接诊备案、调查审核、医保结算全流程管理，并同步开展线上业务培训、线下业务指导工作。二是健全“四三二一”内控机制。聚焦数据治理，抓好协同管理、核查时效、拒付／暂缓结算、涉骗数据“四个台账”；聚焦快速反应，落实参保地、就医地、事故地“三地同查”；聚焦查缺补漏，推进“二次校验”；聚焦风险管控，强化“一个属地责任”。三是健全便民审核服务机制。让信息多跑路、群众少跑腿，以驻医院医保服务站为枢纽，推动意外伤害业务全市通办，参保群众无需在参保地与就医地之间往返奔波，有效减轻参保群众的人力、时间、精力、经济多重成本，同时也提升了医保经办机构外伤案件流转、审核的效率。

统筹聚力，压实全链监管责任。一是强化源头管理，把好“入口关”。推动建立意外伤害首诊医师负责制，要求首诊医师在外伤群众入院后48小时内及时、完整、准确填报接诊信息，并引导督促外伤群众在3天内真实承诺备案，医保部门在获取接诊备案数据后也同步开展临床验访、床旁普法工作，第一时间从源头上做好管控。二是强化过程管理，把好“审核关”。压实参保属地经办机构“第一责任人”的主体意识，以“五位一体”和“四三二一”机制为抓手，常态化开展交通事故、打架斗殴、工伤、医疗事故等意外伤害第三人责任案件的核查比对工作，对不属于医保基金支付情形案件予以拒付，有效减少不合理费用支出，充分发挥事中监管、事中拦截作用。三是强化事后管理，把好“结算关”。定点协议管理和年度考核约束并重，在督促定点医疗机构严格依据审核凭证进行医保结算的同时，将拒付、暂缓以及未上报、未审核等情形案件纳入重点监测范围，并在年度考核时进行应用，严控基金流失风险，坚守医保结算末端防线。

联动借力，提升“二次校验”效能。一是全量数据应核尽核。围绕“全域覆盖、全量比对”的工作目标，市级医保经办机构依托“五位一体”联动机制，在市级层面分两个批次对2025年全年意外伤害住院案件进行大数据联动复核，排查下发疑点数据3100多条。二是问题案件应追尽追。推进疑点数据核查专项行动，经与历史数据比对，属地医保部门精准筛出“漏网之鱼”，再逐一复盘溯源、深入调查取证，查摆工伤、治安等领域“跑冒滴漏”问题案件35起，并通过电访发函、走村入户等务实举措追回医保基金18.67万元，将应追尽追的要求落实到位。三是涉骗线索应移尽移。始终保持“高压严管”态势，以“零容忍”态度坚决打击、从严遏制欺诈骗保行为，在问题线索应核尽核、快查严查的基础上，进一步落实好行刑衔接工作，对于涉嫌医疗保障领域欺诈骗保的案件，第一时间向公安机关等相关职能部门进行移送，确保应移尽移。

多维发力，防范欺诈骗保风险。一是床旁服务暖心送。融入漳州医保服务品牌建设活动，深入病房一线，为外伤群众送上医保关怀、协助业务办理，面对面解读政策、答疑解惑、宣讲普法，第一时间防范化解“不知法”的风险，努力营造“不能骗”的氛围。二是以案为鉴警钟鸣。通过曝光发生在本地、发生在近期、发生在身边的3起欺诈骗保“反面典型案例”，以案说法敲警钟、以案警醒“不犯法”，提升参保群众的守法意识，努力营造“不敢骗”的氛围。三是同频共振人心齐。医保、法院、检察院等部门同联动，市、县两级同发力，主流媒体、定点医疗机构等社会力量同参与，多渠道、多场景“线上＋线下”大力宣传，合力奏响“基金安全　人人有责”的主旋律，努力营造“不想骗”的氛围。（漳州市医疗保障局）