芗城区芝山街道：慢病一体化门诊 一站式守护

说到去医院看病，很多老年人的印象还停留在“楼上楼下跑、一耗大半天”，尤其是高血压这类需要长期监管的慢病，常常会涉及到各类检查，往往令人更加疲惫。但在芗城区芝山街道社区卫生服务中心，这个难题正在被破解。该中心以全市首家标准化全科门诊试点为契机，打造慢性病一体化门诊，以“医防融合”模式破解慢性病就医困境，为居民提供全周期健康服务。

下午三点，家住附近的黄先生来到中心三楼标准化全科门诊专区就诊，坐诊医师根据患者情况，为他开具常规检查项目。走出诊室，步行不过5米就是检查区，流程十分便捷。黄先生说，以前看病是在5楼，今年就在三楼，社区医院毕竟人比较少，又比较全科，就诊的效率特别高，所以很方便。

中心整合了9个科室资源，设置诊前预检、诊中诊疗、检查检验、诊后管理四大核心功能区，构建同层一体化服务区域，构建起“防筛诊治管”全流程服务闭环。芗城区芝山街道社区卫生服务中心主任王志荣介绍说，贴心服务还不止于此，诊后管理区内，工作人员将患者的随访数据及时录入电子档案，系统自动触发随访提醒。同时以“分类分级分标”为原则，建立标准化随访制度：病情稳定者每3个月随访1次，控制不佳或调整用药者每2周随访1次，连续两次未达标者及时转诊并跟踪后续随访情况。

尤其是对行动不便群体，“一站式”闭环服务新模式还延伸出“移动医疗”场景。2025年，该中心已开展74次上门服务，其中失能老人导尿更换、褥疮护理等需求占比超六成。居民许女士开心地说：“有时候不方便就预约家庭医生到家里去了，量血压、采血，真的很好，有时候有些疑难问题还可以请教他们，他们会指导我们怎么吃怎么做，怎么锻炼。

该社区卫生服务中心还与漳州市医院、漳州市人民医院建立合作机制，心内科、内分泌科、胃肠镜检查等专科专家每周固定下沉坐诊，让优质资源下沉，居民在家门口就能享专家诊疗。漳州市医院内分泌科主任医师赖鹏斌说：“刚开始我来到社区，也是带着整个全科医师，把他们培训好，从实践当中去提升医疗水平。这里的电脑录入后直通漳州市医院，让病人能够直接到市院去做检查，不用再排队，不用再交费，实现检查检验的信息共享，分级诊疗多年来一直期盼得到的，就是基层首诊双向转诊，上下联动，使病人的疾病能够得到及时有序的诊治。”

芝山街道社区卫生服务中心主任王志荣介绍，在基层看专家号，挂号费少一半，这一举措深入推进了分级诊疗政策，有效缓解大医院诊疗压力，尤其是近期开展的胃肠镜检查，为辖区居民提供了更便捷、优质的医疗服务，有效缓解了基层患者“看专家难、做精细检查难的问题。

截至笔者发稿，该中心慢性病一体化门诊总诊疗量已达17350人次，较去年同期增长约242%；高血压、糖尿病两类慢性病诊疗量达10270人次，较去年同期增长约230%。累计为126名患者完成便捷转诊服务。（刘清宇 戴晓静 韩荣）