强化责任担当 2023漳州医保年度答卷

这一年，漳州市医保局开展医保基金安全管理提升年活动，明确“五个再提升”重点任务，聚焦“深学争优、敢为争先、实干争效”行动。在全市医保系统干部职工的奋斗和努力下，漳州医保各项工作呈现改革提速、管理提质、监管提级、服务提档的良好态势。医保基金监测、行政执法检查、药品耗材集采政策落地保障、“互联网＋医保”建设、经办服务质效等各方面工作成效均处于全省前列。

这一年，漳州市全力释放医保改革红利，DIP支付方式改革提前一年完成国家医保支付方式改革三年行动计划，显著减轻群众就医负担，有效推动漳州市“三医联动”改革高质量发展。

这一年，漳州市在全省率先制定住院分娩医保待遇倾斜政策，努力提升参保群众待遇保障水平，持续推进药品耗材集中带量采购政策落实落细，群众看病用药有了更坚实的后盾。

在刚刚过去的2023年，漳州市医保人过得很充实、走得很坚定。

在市委、市政府的领导下，漳州市医保人迎难而上、开拓进取、改革创新、担当作为，全市医疗保障事业发展取得新突破、新成果，工作成效获得漳州市主要领导的批示肯定，获得省医保局局长两次批示肯定；漳州市医保基金治理做法成效被国家医保局作经验推广。

新年伊始，漳州市医疗保障局联合闽南日报社推出“2023漳州医保年度答卷”特别报道，共同感受漳州医保事业改革发展的脉搏。展望未来，漳州医保人将巩固深化主题教育成果，于风雨中笃志前行，于变局中开创新局，让“病有所医，医有所保”的光亮更好地照进现实、福泽民生。

答卷一

站位高 看得远

这一年，漳州医保人在主题教育中经受了思想洗礼。全市医保系统党员干部在以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干中，对“两个确立”的核心伟力、思想伟力、实践伟力有了更深刻领悟，更加坚定自觉地把情感认同上升为政治认同、思想认同、理论认同，把感恩之心转化为忠诚之志、维护之行、奋进之力。

答卷二

促改革 办实事

这一年，漳州医保在探索新路中提前落地了DIP改革。2023年以来，漳州市医疗保障局在2022年10月起首批试点医疗机构运行DIP改革的基础上，进一步推进DIP医保支付方式改革在全市符合条件的定点医疗机构全面执行，取得了优异的成绩。

自2023年1月起，漳州市符合条件的186家定点医疗机构全部实行DIP付费运行，医疗机构覆盖率达到100%，DIP改革定点医疗机构医保结算清单入组成功率达到98%以上，提前一年完成国家医保支付方式改革三年行动计划。DIP改革全面落地后，群众住院次均费用明显降低，截至2023年12月底，居民医保市域内次均住院费用同比减支1007.66元，比降11.4%；职工医保市域内次均住院费用同比减支1093.47元，比降10.92%。住院个人先行自付费用显著下降，漳州市居民参保人员在DIP改革定点医疗机构住院个人先行自付费用同比下降1728.52万元，比降8.34%；职工参保人员在DIP改革定点医疗机构住院个人先行自付费用同比下降526.11万元，比降8.64%。住院次均天数有所下降，居民医保市域内次均住院天数同比下降 0.11天，比降1.77%；职工医保市域内次均住院天数同比下降0.32天，比降4.41%。

DIP医保支付方式改革也进一步促进漳州市医疗高质量发展，有效推进信息系统配置规范化、历史病案数据客观化、医疗机构管理精细化，并大力支持基层医疗发展、积极扶持中医药传承发展。目前，全市DIP病种目录库涵盖6361个病种，基层病种数扩大至141个，中医优势病种数扩大至22个，中医优势病种数全省最多。

答卷三

精管理 促提质

这一年，漳州医保在求实务实中更加完善了基金精细化管理。及时出台《关于进一步加强基本医疗保险基金精细化管理的通知》，按住院基金、门诊特殊病种基金和普通门诊基金对全市基金分类管理，更有针对性、更符合医疗机构发展实际。实行基金运行“一月一分析”、安全预警“两月一通报”、党组成员挂钩市级重点医疗机构开展“一季一走访”等工作机制，对医疗机构基金使用异常增长的按照预警等级采取书面预警、约谈提醒、专项稽核等，2023年度全市医保基金收支平衡、略有结余，医保基金运行平稳、安全、有序，基金精细化管理效能持续提升。

答卷四

出政策 惠群众

这一年，漳州医保在全力以赴中共同办成了一件件惠民实事。贯彻落实党的二十大提出的“建立生育支持政策体系”的决策部署，在全省率先制定住院分娩医保待遇倾斜政策，在漳州市医院住院分娩的，按病种相关定价，不设起付标准，二级及以下医院分娩的，基金支付比例100%，在其他三级医院分娩的，基金支付比例90%，在三级甲等医院分娩的，基金支付比例80%。2023年，全市共有21855人次享受住院分娩医保报销倾斜政策待遇，医保基金支付1.03亿元，其中有8958人次享受住院免费分娩待遇。

聚焦精神疾病患者医疗保障和就医体验，及时制定出台《关于调整和完善精神疾病住院医疗保障工作的通知》，有力推进精神疾病医疗机构规范诊疗行为，全市共新增782张床位，进一步提升患者就医质量。

全力夯实医疗救助托底保障，执行《漳州市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》，并每月主动开展高额费用支出预警监测，将数据推送至有关部门，确保监测及时、数据推送清晰、预警机制有效。2023年医疗救助86.68万人次，救助金额达1.86亿元。

持续跟进落实国家和省级药品耗材集中带量采购中选结果，药品价格平均降幅达50%以上。截至目前，漳州市纳入带量采购的药品数517个、医用耗材种类25个。

答卷五

强监督 严管理

这一年，漳州医保在顶压前行中有力巩固了监管高压态势。针对易发生违规违约的医疗服务领域制定7类个性化协议，有针对性地开展了十项专项稽核。强化日常监控，全面落实智能审核、药店视频监控、现场监督检查“三个全覆盖”。全力打造“监测分析+分级预警、解剖分析+现场检查、综合分析+完善机制”的多维度数据监测体系，大数据赋能医保基金监管，监测成果获上级肯定。重新修订《重大行政处罚案件集体讨论制度》，开展行政执法实战实训等，进一步提高执法效率和案件办理质量。医保基金监管各项措施有力有效，2023年检查定点医药机构1525家，并追回相关违规违约资金，解除医药机构医保协议9家、暂停36家，暂停医院科室医保结算16个，暂停68名医师医保处方权、暂停2名医务人员医保结算服务；处理参保人55名；移交公安机关线索13件，移交卫健、市场监管等部门109件；作出行政处罚82件，行政处罚工作保持优势、走在全省前列。

答卷六

提服务 增好评

这一年，漳州医保在暖心服务中共同收获了一面面锦旗。2023年全市医保系统共收到群众锦旗17面、表扬信（感谢信）34封，医保暖心、惠民服务获群众普遍好评。

积极推进经办服务下沉，制定第二批下放事项清单（7项），目前漳州市累计下放21项医保服务事项至镇（街）办理，占漳州市医保服务事项数的30%以上，着力打造“家门口”的医保服务。

大力推进“互联网+医保”服务，落地异地就医备案等5项经办服务“跨省通办”。新增门诊慢特病病种待遇认定、跨省临时外出就医人员备案、城乡居民参保登记、个人信息变更、医保关系转移接续等五项医保政务服务事项纳入省内线下通办。持续推进医保经办业务“全市通办”“一窗通办”及“帮代办”等服务举措，实现医保服务“马上办、就近办、一次办”。全市定点医药机构均支持医保电子凭证扫码结算，全市12家三级定点医疗机构均开通医保移动支付，10家二级以上定点医疗机构和15家定点零售药店开通“双通道”服务。2023年，漳州市医保电子凭证结算率达52.93%、移动支付结算率达12.62%，均居全省第一。

全力提升经办服务能力素质，面向全市医保系统科级及以下干部职工开展医保知识考核，联合市总工会举办全市经办服务练兵比武竞赛活动，展现了新时代漳州医保队伍扎实的理论功底和良好的精神风貌。在此基础上，进一步抽调骨干力量参加全省练兵比武竞赛活动，漳州医保代表队获得省级决赛团队第二名的好成绩。（闽南日报记者 杨婉真）