南靖：联动查处“自伤变工伤”骗保案，斩断第三方代办黑手

近日，漳州市南靖医保局在落实市县两级部门“五位一体”常态化核查比对联动机制中，发现一起参保人冯某伙同第三方中介，恶意隐瞒“自伤”事实、伪造工伤材料套取工伤保险基金的典型案件。该案精准打击了不法中介“无中生有、弄虚作假”的恶劣行径，彰显了医保部门对第三方代办骗保行为“露头就打、严惩不贷”的坚定决心。

数据筛查，敏锐捕捉“两头报销”疑点。漳州市南靖医保部门在开展外伤多部门联合数据比对工作时，经办人员凭借高度的职业敏感性，在海量数据中筛查出一条异常线索：参保人冯某向医保部门申请外伤报销，同期在人社部门申请工伤认定并领取了相关待遇14万余元。这种跨险种“两头报销”的异常现象，立即引起了经办人员的高度警觉，案件调查随即启动。

抽丝剥茧，深挖“自伤变工伤”真相。发现疑点后，南靖医保经办人员立即启动核查工作，一方面调取冯某的外伤审批表、住院病历等原始资料，另一方面与人社部门对接，核验其工伤认定相关材料。通过对受伤地点、事发经过等关键信息开展交叉比对，两处材料表述差异明显，造假线索初步显现。经办人员随即围绕当事人从业工种、受伤细节对冯某逐一问询核实。在层层深入的质询下，当事人对于事发过程的陈述前后矛盾、漏洞百出，无法作出合理解释，其与第三方中介串通造假的嫌疑进一步得到印证。

警医联动，斩断“第三方代办”骗保链条。掌握翔实证据后，医保部门多次与公安部门深入研判案情，并移交公安机关侦办。经公安机关侦查，冯某实际为个人自伤，但在第三方中介的教唆与操纵下，通过伪造劳动关系、虚构事故现场等手段，将“自伤”恶意包装成“工伤”，非法套取工伤保险基金，涉嫌诈骗。目前，该案件已进入法院审理环节。

案件警示：

本案是一起典型的由第三方中介主导、参保人配合的恶意骗保案件。不法中介为谋取非法利益，无视法律法规，通过“无中生有、篡改事实”的方式伪造材料，严重扰乱社保基金管理秩序。

医保部门特别提醒：

●如实陈述伤情，切勿听信教唆：就医时务必如实填写外伤审批表，切勿轻信第三方中介“能帮忙报销”的虚假承诺，隐瞒自伤事实或虚构受伤经过。

●警惕“第三方代办”双向陷阱：不法中介往往利用信息不对称，在医保基金与工伤保险基金间“双向套利”，其本质是通过伪造事实、篡改材料骗取社保基金，造成社保基金损失。

●切勿以身试法，严惩骗保行为：应当由工伤保险基金或第三方责任人支付的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。任何欺诈骗保行为，无论参保人还是中介，都将面临严厉处罚乃至刑事追责。

●主动配合核查，共同守护基金：接到医保部门问询通知时，应积极配合调查、如实说明情况。欢迎广大群众积极举报第三方中介骗保线索，共同守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。（蔡文娟）